#статья #якосметолог #косметолог
Сегодня на рынке представлено огромное количество дермальных филлеров. Инъекции любого из них теоретически могут приводить к возникновению нежелательных реакций, к счастью, серьёзные осложнения – довольно редкое явление.
Под редакцией: Евгений Шагов - к.м.н., врач дерматовенеролог, руководитель клиники Shagov Aesthetic Medicine, главный врач Aesthetic Consilium Clinic, научный руководитель Aesthetic Consilium, e3-summit Congress, международный тренер по ботулинотерапии (IPSEN, Франция), член AAAAM и ESLDM.
Тщательный отбор пациентов, соответствующее образование, владение техниками введения, умение распознать ранние признаки осложнений и принять необходимые меры помогут врачу уменьшить как трагичность последствий данных осложнений, так и их частоту.
Отбор пациентов, или что, вероятно, более важно, своевременный отказ пациентам, у которых есть противопоказания к инъекциям филлеров, - это первый и ключевой шаг к избеганию осложнений.
Не меньшее значение имеют и ожидания пациентов от процедур, а также информированность о противопоказаниях и рисках инъекций дермальных наполнителей. С осторожностью следует работать с пациентами, демонстрирующими признаки психического расстройства или дисморфофобии. Следует также опросить пациента о наличии системных заболеваний и пройденных ранее косметологических процедурах.
Процедуры восполнения объемов мягких тканей делаются исключительно по желанию пациента, однако, с медицинской точки зрения, не все желающие являются хорошими кандидатами для подобных процедур. Некоторые заболевания являются безусловными противопоказаниями к инъекциям филлеров (Таблица 1). В других случаях пациенты могут демонстрировать неявную симптоматику, тогда решение о возможности проведения инъекций врач принимает в индивидуальном порядке.
Оценку рисков возникновения нежелательных явлений удобно проводить по наличию кожных или системных заболеваний. При этом нельзя забывать, что между ними существует прямая взаимосвязь, поэтому пациента нужно тщательно опросить обо всех имеющихся заболеваниях и проводимой медикаментозной терапии, в том числе о тех фактах, которые пациенту могут казаться незначительными.В первую очередь, всегда следует изучить список противопоказаний, содержащийся в инструкции к препарату. Как правило, они касаются состава продукта, поэтому пациентам, имеющим аллергию или анафилактические реакции в анамнезе, инъекции филлеров делать не стоит.
Потенциальные пациенты с аномально тонкой кожей или ее атрофией, наблюдаемой, например, после длительной оральной или топической терапии гормональными средствами, а также при наличии таких заболеваний, как анетодермия, атрофодермия, или истончении кожи тыльной стороны кистей рук вследствие ревматоидного артрита, являются неподходящими кандидатами для введения филлеров на малую или среднюю глубину. Очень тонкая кожа век и щек с множеством морщин также является противопоказанием к инъекциям филлеров.
Инфекция в месте введения филлера или в прилежащих тканях может обостриться и привести к развитию нежелательных реакций. Поэтому инъекции филлеров пациентам с текущей кожной инфекцией противопоказаны. К таким инфекциям относят, в том числе, вирусные инфекции, например, простой герпес и вирус папилломы человека; контагиозный моллюск; бактериальные инфекции, вызванные бактериями стрептококки или стафилококки, например, импетиго; дрожжевые инфекции; pityrosporum-фолликулит. Наличие воспалительных элементов акне, вызванного Propionibacterium acne, или розацеа также делают пациента неподходящим кандидатом для контурной пластики. Наличие у пациента симптомов активного воспалительного дерматита, например, контактного или себорейного, также могут быть противопоказанием к инъекциям филлеров, впрочем, врач должен принимать решение в зависимости от тяжести состояния и близости его очагов к месту введения препарата. При наличии признаков активного ВПГ стоит отложить процедуру и назначить профилактическое лечение с целью предотвратить реактивацию вируса и его распространение. При контурной пластике периоральной области и губ у пациентов с ВПГ в анамнезе следует назначить профилактические препараты для предотвращения реактивации вируса. Пациентам с инфекционными заболеваниями, такими как синусит, заболевания пародонта, инфекциями носоглотки, ушного канала или дентальным абсцессом, инъекции филлеров делать не рекомендовано до полного исчезновения симптомов указанных заболеваний. Появляется все больше клинических доказательств тому, что такие инфекции могут проникать в области введения филлера и приводить к образованию биопленок.
Инъекции дермальных филлеров могут приводить к обострению различных заболеваний кожных покровов или соединительно ткани, некоторые из этих состояний, например, заметные рубцы, гипертрофические и келоидные рубцы, буллезные дерматозы, пиодермия, коллагенозы, синдромы Марфана и Элерса-Данлоса, смешанное заболевание соединительной ткани, любые состояния, которые могут приводить к возникновению феномена Кебнера, псориаз являются противопоказаниями к контурной пластике. Инъекции филлеров также могут приводить к ухудшению иммунодефицитных состояний, например, реакции "трансплантат против хозяина", хронической крапивницы, отека Квинке, равно, как и эти состояния могут влиять на поведение филлера в тканях.Научных данных, свидетельствующих о некоем влиянии аутоиммунных заболеваний на поведение введенных дермальных филлеров нет, поэтому пациентам с ВИЧ, ревматоидным артритом, диабетом и склеродермией, контурную пластику делать можно при условии нормального ранозаживления. Возможность проведения процедур контурной пластики у пациентов с туберкулезом, гранулематозом Вегенера, трансплантированными органами, болезнью Крона, язвенным колитом, непереносимостью пищевых продуктов, заболеваниями мочевых путей, нарушениями функций почек, печени, щитовидной железы, катаболическим статусом или истощением врач оценивает индивидуально.Нарушения гемостаза и свертываемости крови, например, коагулопатия, дефицит С-реактивного белка, гемофилия, а также нарушения структуры гемоглобина, такие как талассемия, требуют тщательной оценки клинической картины и тяжести состояния.
Иммуносупрессивные состояния не всегда являются противопоказаниями к инъекциям филлеров, однако следует избегать использования филлеров полимолочной кислоты. Клинические данные свидетельствуют о том, что филлеры гиалуроновой кислоты можно безопасно вводить пациентам с порфирией.
Чтобы снизить вероятность возникновения гематом, пациенту следует прекратить прием любых противовоспалительных и антитромбоцитарных препаратов (если это возможно) за неделю до намеченной процедуры контурной пластики. Несмотря на наличие некоторых доказательств того, что антитромбоцитарную терапию можно не прерывать, она, тем не менее, может повышать риск кровотечений у некоторых пациентов. Пациенты с кардиоваскулярными стентами, а также принимающие антикоагулянты должны быть предупреждены о возможных рисках.
Несмотря на безопасность подавляющего большинства филлеров гиалуроновой кислоты, полностью исключить вероятность возникновения осложнений нельзя. Умеренные и локальные нежелательные явления носят довольно распространенный характер. Избежать возникновения посттравматической отечности и/или гематом трудно, впрочем, в случае их возникновения последние быстро исчезают. Безусловно, гематомы с большей вероятностью возникают при быстром, агрессивном введении, инъецировании больших объемов филлера и формировании крупных болюсов, работе иглой, а не канюлей, достаточно крупного диаметра. Действовать следует с осторожностью при использовании любой техники введения.
Выбор времени для процедур контурной пластики.
Ботулинотерапию следует проводить за 2 недели до контурной пластики. Воздействие ботулотоксинов позволит оценить необходимость коррекции статичных морщин и глубоких складок при помощи филлеров. С точки зрения безопасности, противопоказаний к проведению контурной пластики в один день с ботулинотерапией нет.Интервал между контурной пластикой и микродерамбразией, химическими пилингами и IPL-процедурами должен составлять 1-2 недели, фракционное омоложение стоит отложить на 4 недели. Ультразвуковой SMAS-лифтинг можно выполнять в один день с контурной пластикой, выполняя его первым, либо проводить его спустя неделю-две и позже, избегая воздействия ультразвуком в проекции филлера.
Что касается введения биоразлагаемых филлеров поверх перманентных, то вопрос о безопасности такой практики остается открытым. Многие специалисты относятся к ней крайне отрицательно, так как осложнения после бионеразлагаемых филлеров случаются гораздо чаще и носят отсроченный характер. При введении двух типов филлеров и возникновении нежелательных явлений, установить их причину без биопсии и исследования образцов препарата невозможно. Более того, продолжительность, этапы и прогноз лечения осложнений после двух разных филлеров могут быть абсолютно различными. С осторожностью следует вводить филлеры в область ранее установленных имплантатов – политетрафлуороэтилена, биологических винтов и пластин из полимолочной кислоты.
Чтобы избежать возможных инфекций и аллергии контурную пластику не следует делать сразу после плановых медицинских процедур (в том числе, вакцинации). Чтобы минимизировать риск распространения гематогенных инфекций и формирования биопленок, стоматологические процедуры должны быть сделаны за 2 недели до или через 2 недели после инъекций филлеров.
Пациенты должны быть предупреждены о вероятных рисках, соблюдать осторожность и правила гигиены, не трогать область введения филлера в течение нескольких часов, не наносить декоративную косметику (особенно помаду после увеличения губ) в течение 24 часов.